Pautas de Membresía

NOTA: Las Pautas de Membresía vigentes a partir del 1 de enero de 2026 solo serán aplicables a las solicitudes de costos compartidos presentadas a partir de esa fecha. Si una solicitud de costos compartidos se presentó antes del 1 de enero de 2026, se revisará su elegibilidad para compartición de acuerdo con las Pautas de Membresía vigentes en ese momento.

En Zion HealthShare, hemos optimizado la experiencia de HealthShare para que el compartir de los costos médicos sea más accesible para todos. Nuestras Pautas de Membresía describen quiénes somos como organización y cómo facilitamos el compartir de los costos médicos de nuestros miembros.

Comienzos de HealthShare

Las organizaciones de costos médicos compartidos, también conocidas como HealthShares, surgieron en la década de 1980, cuando un querido pastor de Ohio sufrió un terrible accidente automovilístico. Su congregación se unió para pagar sus facturas médicas, en su totalidad, en solo cuarenta y cinco días. Esta misma comunidad decidió continuar siguiendo el mandato bíblico de «llevar las cargas los unos de los otros» compartiendo los costos de la atención médica de una manera sencilla pero práctica.

Los miembros de HealthShares de todo el país comparten sus gastos médicos de manera similar. Este sistema ha demostrado ser una alternativa eficaz al seguro médico tradicional. Los miembros disfrutan de la libertad, la estabilidad y la flexibilidad que ofrece el compartir de los gastos médicos, mientras que ahorran dinero.

Zion HealthShare comenzó a facilitar el compartir de los gastos médicos entre sus miembros en 2019 y, desde entonces, se ha convertido en la organización HealthShare de más rápido crecimiento y mejor valorada del país. Aprendiendo de las organizaciones que la precedieron, Zion HealthShare se fundó con la misión de reinventar el compartir de los gastos médicos y atender mejor las necesidades de sus miembros en el entorno rápidamente cambiante del cuidado de la salud estadounidense.

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Nuestra Misión

Zion HealthShare ofrece un servicio de calidad superior a nuestra comunidad. Nuestro objetivo es cambiar el sector de cuidado de la salud conectando a personas con ideas afines a una comunidad innovadora y accesible de compartición de gastos médicos. Somos una comunidad de la que los empleados se sienten orgullosos de formar parte, que los profesionales médicos prefieren para sus pacientes y que los miembros aprecian y recomiendan a sus familiares y amigos.

Nuestros Principios

Enfocados en la Comunidad
Nos mantenemos unidos en solidaridad, fomentando una comunidad confiable y firme con la que nuestros miembros siempre pueden contar.

Cultura de Transparencia
Estamos comprometidos con la honestidad y la responsabilidad, garantizando la administración responsable de nuestros recursos compartidos.

Servicio con Compasión
Fomentamos una comunidad acogedora y solidaria, sirviendo a cada miembro con empatía y respeto.

Guiados por la Sencillez
Hacemos que compartir la salud sea accesible y comprensible, brindando una experiencia de membresía sencilla.

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Principios de Membresía

El cumplimiento de los Principios de Membresía de Zion HealthShare minimiza los riesgos médicos, fomenta las buenas prácticas de salud y garantiza la integridad y la responsabilidad de los miembros. Nuestros miembros deben cumplir con ciertos requisitos para mantener su membresía y seguir siendo elegibles para participar en nuestra comunidad de costos médicos compartidos.

Se espera que los miembros de Zion HealthShare actúen con honor e integridad. Los miembros no deben falsificar solicitudes de fondos compartidos, registros médicos ni utilizar otras prácticas engañosas. Si un miembro abusa de la confianza de nuestra comunidad, su membresía puede ser revocada o retirada.

Todos los miembros de Zion HealthShare deben dar fe de las siguientes declaraciones:

1. Creo que una comunidad de personas éticas y conscientes de su salud puede cuidarse mutuamente de la manera más eficaz compartiendo directamente los costos asociados con las necesidades de atención médica de cada uno. Reconozco que Zion HealthShare se afilia a un poder superior y se considera responsable ante él. Reconozco que Zion HealthShare acepta a miembros de todas las religiones.

2. Entiendo que Zion HealthShare es una organización benéfica, no una entidad aseguradora, y que Zion HealthShare no puede garantizar el pago de los gastos médicos.

3. Practicaré hábitos saludables y me esforzaré por llevar un estilo de vida equilibrado. Me comprometo a abstenerme del consumo de drogas ilícitas o ilegales y a evitar el consumo excesivo de alcohol, actos que son perjudiciales para la salud. Entiendo que los miembros que consuman tabaco tendrán que pagar una aportación mensual adicional (por cada hogar afiliado) de 50 dólares. El no reportar uso de tabaco, resultará en una cuota única de $500 por hogar. La compartición de gastos de todas las peticiones se pondrá en pausa hasta que se pague esta cuota a la comunidad en su totalidad.

4. Tengo la obligación de cuidar a mi familia. Creo que el abuso mental, físico, emocional o de cualquier otro tipo hacia un miembro de la familia o cualquier otra persona es moralmente incorrecto. Me comprometo a tratar siempre a mi familia y a los demás con cuidado y respeto.

5. Acepto someterme a mediación seguida de un arbitraje vinculante posterior, si fuera necesario, para cualquier caso de disputa con Zion HealthShare o sus afiliados.

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Requisitos para Membresía Individual

Los requisitos para membresía son:

1. Cumplimiento de los Principios de Membresía de Zion HealthShare.
2. Participación en la comunidad al remitir contribuciones mensuales.
3. Tener menos de 65 años de edad.
4. Residir en los Estados Unidos o Puerto Rico

Después de comprometerse a cumplir estos requisitos básicos de elegibilidad, los aspirantes a miembros son elegibles para unirse a la comunidad Zion HealthShare. La membresía puede comenzar en una fecha seleccionada por el aspirante a miembro o especificada por Zion HealthShare, o la compañía donde se origina su membresía, conocida como la fecha de inicio de la membresía. La contribución mensual del aspirante a miembro debe recibirse dentro de los 15 días siguientes a la fecha de inicio de la membresía acordada. Una vez que se ha recibido la primera contribución mensual, la membresía se considera activa.

Compromiso

Los miembros se comprometen a cumplir una serie de normas personales tal y como se describe en nuestros Principios de Membresía. Si se descubre una infracción de los Principios de Membresía tras revisar los registros médicos enviados por un miembro, se suspenderá todo intercambio de información de dicho miembro. Esta suspensión comenzará en la fecha en que se descubrió o registró la infracción. Se enviará al miembro una notificación de la suspensión y una explicación del descubrimiento.

Los miembros tendrán 30 días para presentar la documentación que acredite el cumplimiento de los Principios de Membresía. Si la documentación presentada no demuestra satisfactoriamente el cumplimiento, se podrá revocar la membresía. Si se revoca la membresía debido a una violación de los Principios de Membresía, Zion HealthShare no devolverá las contribuciones del miembro infractor recibidas antes de la fecha de revocación.

Participación Por Contribuciones

Los miembros pagan contribuciones mensuales para participar en la comunidad de costos médicos compartidos. Los miembros directos pagan sus contribuciones directamente a Zion HealthShare. Los miembros esenciales pagan contribuciones mensuales a través de su empleador o consultorio DPC.

La participación en la comunidad de costos médicos compartidos es voluntaria, pero se requieren contribuciones mensuales para ser miembro activo y tener derecho a compartir los costos. Las contribuciones no son deducibles de impuestos. Las contribuciones mensuales deben recibirse a más tardar 15 días después de la fecha de contribución. Si no se recibe la contribución mensual antes del último día del mes de facturación, la membresía se volverá inactiva y el miembro será retirado de la comunidad de costos médicos compartidos.

Los miembros que se hayan dado de baja pueden volver a solicitar la membresía si cumplen todos los requisitos de elegibilidad. Una vez que el miembro vuelva a solicitar la membresía y Zion HealthShare la restablezca, el miembro será elegible para participar en nuestra comunidad de costos médicos compartidos. Si se restablece la membresía después de más de 30 días, todas las solicitudes de costos compartidos presentadas después de que la membresía esté inactiva y antes de su restablecimiento no serán elegibles para el costo compartido entre miembros, y cualquier condición médica existente antes del restablecimiento de la membresía se considerará una condición médica previa a la membresía. Si se restablece la membresía antes de 30 días, toda la compartición de gastos se resumirá como si la membresía nunca hubiera caducado.

Requisitos

Los solicitantes deben cumplir todos los criterios establecidos en las Pautas para miembros, los Principios de membresía y el formulario de solicitud de membresía para poder ser admitidos como miembros. Si en cualquier momento se descubre que un miembro no presentó un formulario de inscripción completo, se le podrá retirar o revocar la membresía con carácter retroactivo.

Si bien el estado de salud de los miembros no afecta su elegibilidad para la membresía, existen límites de costos compartidos para algunas condiciones médicas previas a la membresía. Las solicitudes de costos compartidos que no sean elegibles para ser compartidos pueden seguir siendo elegibles a través del fondo de donaciones adicionales. Consulte la sección Donaciones adicionales para obtener más detalles.

Membresía Activa

La membresía se considera activa cuando el miembro ha pagado sus contribuciones mensuales a tiempo y está al día con Zion HealthShare. Para que una solicitud de costos compartidos sea aprobada, la membresía debe estar activa durante la(s) fecha(s) del servicio, cuando se reciben las facturas médicas y cuando se paga la IUA. Si una membresía se vuelve inactiva antes de que se tome una decisión sobre la compartición, es posible que las facturas no se compartan con la comunidad. Cualquier limitación por condiciones médicas previas a la membresía se aplica en función de la primera fecha de membresía activa.

Declaración de Lugar de Residencia

Los miembros de Zion HealthShare deben residir y ser residentes de los Estados Unidos o Puerto Rico para participar y contribuir a los costos médicos compartidos. Los miembros que decidan trasladarse fuera de los Estados Unidos o Puerto Rico por motivos de misión, servicio militar o servicio en el extranjero pueden mantener su membresía si cumplen los siguientes requisitos:

• Contribuciones mensuales regulares
• Los miembros deben tener una dirección física en los Estados Unidos o Puerto Rico, y
• Los costos compartidos por atención médica fuera de los Estados Unidos o Puerto Rico se regirán por las pautas sobre tratamiento médico internacional. Es decir, solo se tendrán en cuenta para la compartición de gastos médicos graves y de aparición repentina. No se tendrán en cuenta para compartir los gastos preventivos, programados o similares.

Zion HealthShare no puede inscribir a nuevos miembros que residan en el estado de Washington. Ver Zion HealthShare’s Washington Statement para mayor información

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Miembros y Membresía

Zion HealthShare ofrece diferentes opciones de membresía para personas y familias. Las contribuciones mensuales se basan en el tipo de membresía (Directa o Esencial), el grupo de edad, nivel de membresía, y el monto inicial no compartible (IUA).

Determinación de Membresía del Hogar

Hay cuatro niveles de membresía: - Solo Miembro: un miembro individual. - Miembro y cónyuge: dos miembros casados o dos miembros en una unión civil. - Miembro e hijos: un miembro y sus hijos elegibles, sin la membresía del cónyuge o pareja. - Miembro y familia: un miembro, su cónyuge o pareja y sus hijos.

Conyuge/Pareja

La pareja es una persona sin parentesco y soltera que comparte vivienda con un miembro principal y vive en una relación que no está definida legalmente como matrimonio por el estado en el que reside el miembro. Un cónyuge es la pareja sentimental en un matrimonio definido por el estado. En determinados contextos, también puede aplicarse a una unión civil o una unión libre.

Hijo(a)/Hijos

Los hijos solteros menores de veintiséis (26) años de edad y cualquier hijo nacido dentro de una membresía en relación con una solicitud de costos de maternidad compartidos elegible pueden participar en una membresía familiar con el miembro principal. El miembro principal es responsable de garantizar que cada persona que participe en la membresía familiar cumpla con las Pautas para miembros y los Principios de membresía.

Cuando un hijo cumple veintiséis (26) años o se casa, ya no puede seguir participando en la membresía familiar. Para garantizar la continuidad de la membresía, el hijo debe completar un formulario de solicitud en un plazo de treinta (30) días después de haber sido dado de baja de la membresía familiar anterior.

Los niños que superen la edad para ser miembros y decidan volver a inscribirse después del plazo de 30 días estarán sujetos a las limitaciones de compartición para las condiciones médicas previas a la membresía. Las solicitudes de costos compartidos que se produzcan entre el momento en que el niño se da de baja de su membresía anterior y el inicio de la nueva no serán elegibles para los costos compartidos.

Recién Nacidos

Los recién nacidos cuyo nacimiento esté relacionado con una solicitud de costos de maternidad compartidos elegible deben ser añadidos a la membresía familiar por los padres en un plazo de 30 días a partir del nacimiento. En caso de cambio de nivel de membresía, el importe de la contribución mensual se ajustará automáticamente para la siguiente contribución. Si los padres no inscriben a su recién nacido en un plazo de 30 días, cualquier condición presente en el momento del nacimiento o que se produzca antes de la fecha de inicio de la membresía del niño se considerará una condición médica previa a la membresía.

Si un padre desea agregar a un recien nacido quien no haya nacido en relación con una solicitud de costos de maternidad compartidos elegible, el padre deberá enviar un formulario de inscripción para el bebé. La fecha de inicio de la membresía del recién nacido no puede ser anterior a siete (7) días después del parto. Cualquier condición genética o complicaciones con recién nacidos que no hayan nacido en relación a una solicitud de costos de maternidad compartidos son considerados condiciones médicas preexistentes a la membresía y están sujetas a las mismas limitaciones como se definen en la sección de condiciones médicas preexistentes a la membresía.

Adopción

Zion HealthShare considera a los hijos adoptados como hijos biológicos; por lo tanto, algunos gastos médicos en relación al nacimiento pueden se elegibles para ser compartidos. Vea las Pautas de Gastos de Nacimiento por Adopción bajo la sección de Costos Compartidos Elegibles.

Los hijos adoptados no pueden ser agregados a la membresía de Zion HealthShare antes del nacimiento ya que no son considerados nacidos por medio de una solicitud de costos de maternidad compartidos elegible y por lo tanto deben ser agregados no antes de (7) días después del parto. Cualquier condición presente antes de la adopción legal del niño(a) es considerada condición médica preexistente a la membresía y está sujeta a las limitaciones de compartición del periodo de transición como se define en la sección de condiciones médicas preexistentes a la membresía.

Nietos

Los nietos pueden incluirse en la membresía de sus abuelos según los siguientes criterios:

1. El abuelo(a) tiene custodia legal del nieto(a).
2. El nieto vive con sus abuelos al menos nueve meses al año.
3. No hay ningún otro grupo, agencia o persona responsable de las necesidades médicas del nieto.

Tobacco/Cannabis Users

Las membresías familiares con uno o más consumidores de tabaco deben pagar una contribución mensual más alta para mantener la membresía. El recargo mensual por consumo de tabaco es de 50 dólares por cada membresía familiar.

Se define como consumidor de tabaco a toda persona que haya consumido cualquier producto del tabaco una o más veces en los últimos doce (12) meses. Los productos del tabaco incluyen, entre otros, cigarrillos, puros, tabaco de mascar, tabaco de pipa y productos inhalados a través de vaporizadores, pipas de agua (hookah) y dispositivos similares. Los productos de cannabis fumados se consideran tabaco a efectos del recargo por tabaco.

El hecho de no informar sobre el consumo de tabaco dará lugar al cobro de una cuota única de $500 dólares por hogar. La compartición de los gastos de todas las solicitudes de compartición pendientes se suspenderá hasta que esta cuota se haya pagado en su totalidad a la comunidad. El recargo por consumo de tabaco se aplicará a la cuota mensual de membresía a partir del siguiente ciclo de facturación. De conformidad con los Principios de membresía, el incumplimiento deliberado de la obligación de informar sobre el consumo de tabaco puede dar lugar a la revocación o retirada de la membresía. Si el consumidor o consumidores de tabaco no han consumido productos del tabaco durante más de doce (12) meses, el recargo por consumo de tabaco podrá eliminarse presentando a Zion HealthShare la documentación acreditativa del profesional médico autorizado que le atiende. Aunque se elimine el recargo, se mantendrán las limitaciones de compartición descritas en «Limitaciones de repartición por consumo de tabaco».

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El Monto Inicial No Compartible (IUA)

The initial unshareable amount, or IUA, is the amount a member must pay before expenses related to a medical need become eligible for sharing with the medical cost sharing community. There are three membership IUA options: $1,250, $2,500, and $5,000.

Una vez alcanzado el IUA, los gastos médicos adicionales elegibles pueden compartirse con la comunidad de Zion HealthShare. No hay límite anual ni de por vida para los gastos elegibles. Los miembros no tienen que pagar otro IUA por ninguna solicitud de costos compartidos hasta que hayan estado libres de síntomas durante 12 meses. Además, las membresías familiares no serán responsables de más de tres (3) IUA en un periodo de 12 meses consecutivos.

Nota: Las solicitudes de costos de maternidad compartidos tienen una IUA estándar, tal y como se indica en la sección Maternidad.

Cambiar los Montos del IUA

Los miembros del hogar pueden optar por cambiar su IUA una vez por año de membresía. Si se reduce el IUA, se aplicará un periodo de espera de 60 días a todas las solicitudes de costos compartidos, excepto aquellas que se deban a un accidente.

Múltiples Solicitudes de Costos Compartidos en un periodo de 12 meses

Zion HealthShare ofrece una protección para las membresías familiares que experimentan más de tres (3) solicitudes de costos compartidos en un periodo de 12 meses consecutivos. Cada membresía familiar solo será responsable de tres (3) IUA en un periodo de 12 meses consecutivos a partir de la fecha en que el miembro envíe la IUA verificada. Si una membresía familiar ha pagado tres (3) IUA en un periodo de 12 meses consecutivos, cualquier solicitud de costos compartidos adicional que supere los 500 dólares se compartirá sin responsabilidad de IUA.

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Solicitudes de Costos Compartidos

Las Solicitudes para compartir se envían por miembro y por cada necesidad médica. Una necesidad médica es la razón por la cual un miembro presenta una Solicitud para compartir. Esto incluye, entre otros, visitas preventivas, maternidad, un accidente o un incidente médico grave. Cada necesidad médica puede generar gastos médicos derivados de la recepción de tratamiento médicamente necesario, comprobado como seguro y eficaz, proporcionado por profesionales e instalaciones médicas con licencia, tales como médicos, salas de emergencia e instalaciones hospitalarias. Todas las pruebas diagnósticas, incluidas, entre otras, las pruebas de sangre y de imagen, deben estar aprobadas por la FDA para ser Elegibles para compartir. Los costos de pruebas realizadas por laboratorios y/o instalaciones cuyos resultados no estén validados por la FDA son Inelegibles para compartir.

Cuando un miembro tiene un gasto médico para Compartir, debe enviar una Solicitud para compartir. Una vez que su Solicitud para compartir esté abierta, el miembro debe presentar las facturas originales y detalladas correspondientes al gasto médico dentro de los seis (6) meses posteriores al tratamiento. Las facturas presentadas más de seis (6) meses después de la fecha de servicio pueden considerarse Inelegibles para compartir. No existe un límite de por vida en la cantidad de gastos Elegibles para compartir que pueden ser compartidos. Consulte la Guía de la Solicitud para compartir para obtener más información.

Remitir una Solicitud de Costos Compartidos

Las Solicitud para compartir deben ser enviadas por miembros activos a través del Portal de Miembros lo antes posible, pero no más tarde de seis (6) meses desde la fecha del servicio. La mayoría de las solicitudes no relacionadas con emergencias que sean Elegible para compartir, como procedimientos quirúrgicos y servicios preventivos, deben enviarse antes de la fecha del servicio.

Determinación de Solicitud de Costos Compartidos

Los gastos relacionados con la misma necesidad médica, ya sean gastos por un solo incidente o por incidentes separados, se compartirán como una sola solicitud de costos compartidos. Los miembros no tendrán que pagar otra IUA por ninguna solicitud de costos compartidos hasta que hayan estado libres de síntomas durante 12 meses. Transcurridos 12 meses, si los síntomas reaparecen, será necesario abrir una nueva solicitud de costos compartidos y pagar otra IUA.

Documentación Requerida y Plazo para Proporcionar la Documentación

Para poder ser elegible para compartir los costos, las solicitudes de costos compartidos y cada factura y estado de cuenta detallados deben presentarse en un plazo de seis (6) meses a partir de la fecha del servicio. El IUA también debe pagarse en un plazo de seis (6) meses para que sea considerado para costos compartidos. Al presentar una solicitud de costos compartidos, los miembros deben presentar toda la documentación recibida de su proveedor. Zion HealthShare puede solicitar documentos adicionales que puedan ser necesarios durante el proceso de solicitud de costos compartidos. Los tipos de documentos pueden incluir, entre otros, recibos, comprobantes de pago, facturas detalladas y estados de cuenta.

Las facturas y los estados de cuenta originales y detallados deben enviarse sin demora a Zion HealthShare junto con el formulario de solicitud de costos compartidos, que se abre a través del Portal para miembros, para tramitar la solicitud de costos compartidos lo antes posible.

Consulte todas las pautas aplicables para determinar si existen otros documentos requeridos o plazos.

Cumplir con el IUA

Los gastos médicos solo son Elegible para compartir después de que los miembros hayan cumplido con su Cantidad inicial no compartida. Los miembros deben proporcionar a Zion HealthShare la documentación de todos los pagos que puedan contribuir hacia la Cantidad inicial no compartida del miembro.

El IUA debe pagarse en un plazo de seis (6) meses a partir de la fecha del servicio, o las facturas podrían dejar de ser elegibles para ser compartidas. Se tendrán en cuenta aquellas situaciones en las que el costo del tratamiento no haya superado el IUA después de seis (6) meses para determinadas solicitudes de costos compartidos elegibles. Los miembros deben comunicarse con el representante del equipo de necesidades de los miembros para acordar un plazo para el pago del IUA.

Pagar en el Momento de Servicio

Zion HealthShare no es un seguro, por lo tanto, los miembros deben informar a su proveedor que son un Paciente que paga por su cuenta si no cuentan con un seguro por otros medios. De esta manera, los miembros pueden obtener descuentos para pacientes que pagan por su cuenta en los servicios, lo que permite a Zion HealthShare mantener bajas las Contribución mensual. Los miembros deben obtener Facturas detalladas y recibos para solicitar el pago o reembolso de la comunidad de Zion HealthShare. En algunos casos, el pago por adelantado puede ser una opción.

Comuníquese con nuestro equipo de Asistencia Médica antes de recibir tratamiento médico que no sea de emergencia para que el pago sea inmediato en el momento del servicio.

Solicitar Descuentos

Los miembros tienen opciones para compartir los costos antes, durante o después de la prestación de los servicios médicos. A todos los efectos, los miembros deben presentarse como pacientes que pagan por cuenta propia y comunicar los costos y descuentos lo antes posible a Zion HealthShare.

Seguros, Programas grupales, Programas de asistencia gubernamental, Representación legal y Otros programas y membresías 

Si usted tiene otro seguro, un programa grupal o asistencia gubernamental, una membresía de gastos médicos compartidos u opciones similares, estos serán responsables de pagar sus gastos médicos primero. La comunidad de Zion HealthShare puede Compartir cualquier gasto médico restante que sea Elegible para compartir después de que esas opciones hayan sido agotadas.

Si usted ha contratado a un abogado para manejar los gastos médicos relacionados con una necesidad específica o debido a problemas con servicios médicos, Zion HealthShare esperará a que el caso se resuelva antes de realizar una Determinación sobre si la comunidad puede Compartir cualquier gasto médico restante que sea Elegible para compartir.

Es importante informar a Zion HealthShare si usted tiene cualquier otra cobertura (con seguro o no), incluyendo a través de un cónyuge, familiar, empleador o programa gubernamental. No revelar esta información puede hacer que sus gastos sean Inelegible para compartir.

Apelaciones

Si un miembro considera que se ha aplicado incorrectamente una limitacion para compartir o que se ha determinado que su solicitud de costos compartidos no es elegible, puede presentar una apelación. Los miembros solo pueden presentar una apelación si su membresía permanece activa durante todo el proceso de apelación. Todas las apelaciones son revisadas por un comité, que incluye al menos un miembro de la junta directiva de Zion HealthShare, así como profesionales médicos capacitados. Todos los resultados de las apelaciones son definitivos y no pueden ser apelados nuevamente.

Las solicitudes de apelación deben presentarse en un plazo de treinta (30) días a partir de la determinación de la solicitud de reparto y deben ser presentadas por el miembro, no por los proveedores del miembro. Zion HealthShare puede solicitar información adicional a los proveedores si es necesario.

Para presentar una apelación, envíe la evidencia médica, una explicación por escrito y cualquier otra documentación de respaldo a los árbitros de determinación.

Al cumplir 65 años de edad

Los incidentes médicos, servicios y gastos que se produzcan antes de que los miembros cumplan sesenta y cinco (65) años tendrán hasta treinta (30) días después de la fecha de finalización de su membresía para presentar una solicitud de costos compartidos. Todos los demás plazos seguirán vigentes, incluyendo: - las facturas y los estados de cuenta detallados deben presentarse dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha del servicio, y - la IUA debe pagarse dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha inicial del servicio, o de lo contrario no serán elegibles para costos compartidos.

Anexos al Historial Médico

Se puede solicitar el historial médico de un miembro para ayudar a determinar una solicitud de costos compartidos. Una vez que se haya revisado el historial médico solicitado y se haya tomado una decisión, no se considerarán los anexos al historial médico a menos que se combinen con un anexo oficial del proveedor correspondiente. El anexo debe ser independiente e incluir lo siguiente:

• firma del proveedor correspondiente,
• fecha,
• descripción de lo que fue cambiado, y
• motivo del cambio.

Conflicto de interés

De conformidad con los Principios de Membresía, y con el fin de proteger a la comunidad de Zion HealthShare, los gastos médicos incurridos por un miembro que obtenga tratamiento médico de un proveedor con el que el miembro tenga una afiliación, asociación, relación personal o comercial, o similar, y reciba un beneficio económico, no serán elegibles para ser compartidos.

Monto Máximo Compartible

No hay un límite máximo anual ni de por vida para ningún miembro o membresía familiar. Sin embargo, algunos gastos pueden estar sujetos a limitaciones de acuerdo con estas Pautas para Miembros.

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Condiciones Médicas Previas a Membresía

Para mantener bajas las contribuciones de membresía para todos los miembros, fue implementado un periodo de espera para compartir costos de las condiciones médicas que existían antes de la fecha de inicio de la membresía del miembro. Zion HealthShare denomina a estas condiciones médicas como «condiciones médicas previas a la membresía». En esta sección se definen las condiciones médicas previas a la membresía y se describen las limitaciones relacionadas con los costos compartidos.

Definición de Condición Médica Previa a Membresía

Una condición médica previa a la membresía es cualquier condición en la que un miembro haya experimentado una o más de las siguientes situaciones: 

• haya sido examinado
• haya sido diagnosticado
• haya tomado medicamento
• tenido síntomas
• antecedentes personales o riesgo conocido de padecer condiciones que puedan surgir o empeorar durante el embarazo, o
• recibieron tratamiento

dentro de los 24 meses anteriores a la fecha de inicio de su membresía. Las solicitudes de costos compartidos relacionadas con condiciones médicas previas a la membresía solo serán elegibles si la condición se consideraba curada y no requirió tratamiento ni presentó síntomas durante los 24 meses anteriores a la fecha de inicio de la membresía.

Período de transición para condiciones médicas previas a la membresía

Las condiciones médicas previas a la membresía tienen un periodo de transición en el que los costos compartidos es limitado. A partir de la fecha de inicio de la membresía, hay un periodo de espera de un año antes de que las condiciones médicas previas a la membresía sean elegibles para ser compartidas. Después del periodo de espera, la cantidad elegible para costos compartidos aumenta con cada año de membresía. La compartición de costos por condiciones médicas previas a la membresía está basada en la fecha de servicio.

Los montos elegibles para ser compartidos en caso de condiciones médicas previas a la afiliación: - Primer año: $0 (período de espera) - Segundo año: máximo de $25,000 por solicitud de costos compartidos - Tercer año: máximo de $50,000 por solicitud de costos compartidos - Cuarto año: máximo de $125,000 por solicitud de costos compartidos. Después de cuatro años de membresía, los gastos relacionados con condiciones médicas previas a la membresía serán elegibles para ser compartidos hasta un máximo de $125,000 en un periodo de 12 meses. El máximo se restablece cada año de membresía.

Excepciones a Presión arterial elevada, Colesterol elevado y Diabetes

La presión arterial elevada, el colesterol elevado y la diabetes (tipo 1 y 2) no son consideradas condiciones médicas previas a la membresía siempre y cuando:

1. El miembro no ha sido hospitalizado por la condición en los 12 meses anteriores a la inscripción, y
2. El miembro puede controlar la condición mediante medicación o dieta.

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Gastos Elegibles para ser Compartidos

La siguiente lista refleja las limitaciones de costos compartidos para determinadas condiciones o requisitos para que ciertos gastos sean elegibles. Todos los gastos elegibles para los costos compartidos están sujetos a la IUA del miembro.

Gastos de Adopción y de Parto

Zion HealthShare considera a los hijos adoptivos como hijos biológicos. Por lo tanto, la comunidad de Zion HealthShare puede compartir hasta $2000 de gastos de post-parto elegibles relacionados con las siguientes categorías solamente:

• Trabajo de parto y parto de obstetricia y ginecología
• Cesarea
• Trabajo de parto y parto en el hospital
• Habitación y estancia en el hospital
• Anestesiólogo

To be eligible for sharing, all bills must be submitted within six (6) months from the date of service and after one (1) year waiting period from an active household membership. The newborn is not considered born through an eligible maternity sharing request and therefore must be added no sooner than seven (7) days after delivery. Any complications the newborn may have, or any medical conditions present at birth, will be considered pre-membership medical conditions.Alcohol & Drug Abuse Treatment

Los costos compartidos por tratamiento por abuso de alcohol y drogas está disponible a partir de la fecha de inicio de la membresía y no se considera una condición médica previa a la membresía. El tratamiento por abuso de alcohol, abuso de sustancias o dependencia química solo es elegible para un reembolso de hasta $3,000 por miembro.

Ambulance Transport

El transporte médico, tanto aéreo como terrestre, es elegible para costos compartidos cuando se requiere en relación con una enfermedad o lesión específica elegible para costos compartidos. Se debe hacer todo lo posible para ser trasladado al centro médico cercano más adecuado.

Arthritis Treatment

Las condiciones artríticas, incluso si son asintomáticas, se consideran una condición médica previa a la membresía. Los costos de cualquier tratamiento y/o procedimiento, incluidos, entre otros, las inyecciones articulares, la fisioterapia y las manipulaciones quiroprácticas, están sujetos período de transición para condiciones médicas previas a la membresía

Consulte las Pautas sobre condiciones médicas previas a la membresía para obtener más información.

Audiological

El tratamiento audiológico para corregir la pérdida auditiva es elegible para costos compartidos.

Automobile Accidents

En caso de un accidente automovilístico, Zion HealthShare solo considerará compartir los gastos médicos después de que las aseguradoras pertinentes hayan procesado las reclamaciones y realizado los pagos finales. Esto incluye, entre otros, el seguro de automóvil, las pólizas de seguro médico, los planes de asistencia gubernamental, la indemnización por accidentes laborales o el seguro de responsabilidad civil.

Las pólizas de seguro incidentales no se consideran relevantes a estos efectos. Estas incluyen, entre otras, la cobertura por accidente, enfermedad grave e indemnización hospitalaria. Los miembros deben presentar una solicitud de costos compartidos en un plazo de seis (6) meses a partir de la necesidad médica derivada del accidente, informando a Zion HealthShare de cualquier aseguradora relevante, tras lo cual las aseguradoras relevantes serán las principales responsables del pago de los gastos médicos del miembro. Zion HealthShare revisará cualquier gasto restante para determinar su elegibilidad para costos compartidos.

El no compartir que cuenta con cobertura de un seguro, plan de grupo, plan de asistencia gubernamental o representación legal puede hacer que no sea elegible para costos compartidos. Esto incluye, entre otros, cualquier tipo de cobertura a través de un cónyuge no miembro, familiar, empleador o entidad gubernamental. Si tiene cobertura de un seguro primario, Zion HealthShare será el pagador secundario, y algunos gastos no cubiertos por el seguro pueden ser elegibles para costos compartidos.

Basal & Squamous Cell Cancer

Cada ubicación individual de un cáncer de células basales o escamosas requiere una solicitud de costos compartidos y una IUA por separado.

Cataract Surgery

La cirugía de cataratas se considera una condición médica previa a la membresía y está sujeta a un periodo de espera de un año antes de poder ser elegible para costos compartidos. Las cataratas relacionadas con la edad que requieran múltiples procedimientos pueden compartirse con una (1) IUA si el segundo procedimiento se completa en un plazo de tres (3) meses a partir del primero. La cirugía de cataratas no relacionada con la edad que requiera múltiples procedimientos y que se considere elegible para compartir requiere dos (2) IUA por separado..

Congenital Conditions

Las condiciones congénitas de los niños nacidos fuera de una solicitud de costos de maternidad compartidos elegible se considerarán condiciones médicas previas a la membresía y, por lo tanto, estarán sujetas al periodo de espera para compartir los costos.

Ver la sección de Solicitudes de Costos de Maternidad Compartidos para mayor información.

Contraception

Los costos de los anticonceptivos no son elegibles para ser compartidos. Esto incluye, entre otros, dispositivos intrauterinos (DIU), métodos anticonceptivos implantables, condones, procedimientos de esterilización quirúrgica y la píldora Plan-B. Los miembros pueden utilizar el programa de descuentos de Zion HealthShare, Zion RxShare, para los medicamentos anticonceptivos orales recetados que estén disponibles en una farmacia.

Los tratamientos hormonales y los DIU con fines no anticonceptivos pueden ser elegibles para ser compartidos. 

Cosmetic Surgery

Los gastos relacionados con la cirugía estética solo son elegibles para costos compartidos en caso de desfiguración debida a una lesión o enfermedad elegible para costos compartidos.

Degenerative Conditions

Las condiciones degenerativas, incluso si son asintomáticas, se consideran generalmente una condición médica previa a la membresía y están sujetas período de transición para condiciones médicas previas a la membresía aplicable. Consulte las Pautas para condiciones médicas previas a la membresía para obtener más información.

Dilation & Curettage (D&C)

Los procedimientos de dilatación y legrado (D&L) relacionados con una solicitud de costos compartidos elegible e indicados con fines de diagnósticos y terapéuticos se consideran generalmente elegibles para costos compartidos. Los procedimientos de dilatación y legrado electivos no son elegibles para el costos compartidos.

Por favor, consulte la sección de Abortos.

Durable Medical Equipment (DME)

El equipo médico duradero (EMD) es elegible para costos compartidos si lo receta un proveedor médico autorizado y si está relacionado con una solicitud de costos compartidos elegible.

El equipo médico duradero generalmente se puede rentar, es reutilizable por otros pacientes, se receta para una enfermedad o lesión específica y se puede usar en el hogar. Algunos ejemplos de EMD son los tanques de oxígeno, las sillas de ruedas, los andadores, las muletas, los bastones y las camas de hospital. Zion HealthShare anima a los miembros a alquilar el equipo cuando sea posible si los costos de alquiler durante el tratamiento son inferiores al precio de compra. Para compartir los costos de compra de EMD se requiere la aprobación previa por escrito de Zion HealthShare. El compartir los costos se limita a 120 días por necesidad médica. El equipo para la apnea del sueño no es elegible para costos compartidos.

Emergency Visits

Las visitas a la sala de emergencias (ER) generalmente son elegibles para costos compartidos, independientemente de si están relacionadas con una necesidad médica elegible. La primera visita a la sala de emergencias por una condición médica se trata como una solicitud de costos compartidos normal. Cada visita adicional relacionada con la misma condición requiere que el miembro asuma una responsabilidad personal de $500 además de su IUA. Los miembros con necesidades que no sean de emergencia deben buscar otras opciones de tratamiento, como visitas al médico, telemedicina, clínicas de atención de urgencia u otra atención adecuada. Buscar la atención adecuada que no sea de emergencia reduce las visitas a la sala de emergencias y la carga financiera para toda la comunidad.

Genetic Mutation

Las solicitudes de costos compartidos derivadas de una mutación genética que existía antes de la fecha de inicio de la membresía están sujetas a las mismas limitaciones que otras condiciones médicas previas a la membresía. Si el miembro no recibió un diagnóstico, no requirió tratamiento, no presentó síntomas ni tomó medicamentos para la mutación genética en los 24 meses anteriores a la fecha de inicio de la membresía, es posible que las solicitudes de costos compartidos elegibles relacionadas con la condición no estén sujetas a las limitaciones de condiciones médicas previas a la membresía.

Genetic Testing

Las pruebas genéticas solo se considerarán para costos compartidos si son necesarias para el tratamiento de una condición elegible, como el cáncer de mama.

High Risk

Zion HealthShare understands the importance of testing when a member is considered “high risk” for a specific condition or illness. To help aid in the cost of increased testing for these members, the Zion HealthShare community may share in high-risk testing up to $3000 after the IUA has been met. Pre-membership medical condition waiting periods will apply.

Home Healthcare

Los gastos de atención médica a domicilio son elegibles para costos compartidos cuando están relacionados con un accidente, enfermedad o lesión elegibles y cuando un médico autorizado ha prescrito la atención. El compartir de los gastos de atención médica domiciliaria se limita a 30 días.

Hormonal Deficiencies

Evaluations, treatments, and/or medical expenses associated with hormonal deficiencies are only eligible for sharing when in relation to an eligible sharing request. Age-related hormonal deficiencies (e.g. menopause, perimenopause, male menopause) are not eligible for sharing.

Hospice Care

La atención en cuidados paliativos es elegible para costos compartidos durante períodos de 90 días con certificación de enfermedad terminal y cuando lo ordene y esté bajo el cuidado de un profesional médico autorizado.

Hyperbaric Therapy

Inpatient or outpatient hyperbaric therapy may be eligible for sharing for the treatment of a specific illness or injury. Outpatient hyperbaric therapy is eligible for sharing up to 35 therapy sessions.

Injections

Las inyecciones relacionadas con una solicitud de costos compartidos elegible pueden ser compartidas hasta un máximo de $5,000. Las inyecciones de terapia hormonal relacionadas con una solicitud de costos compartidos elegible pueden repartirse hasta un máximo de $3,000. Las inyecciones relacionadas con la terapia de transición de género o reasignación de sexo no son elegibles para costos compartidos.

International Medical Treatment

Los gastos médicos por atención de emergencia y cuidados intensivos incurridos fuera de los Estados Unidos o Puerto Rico se considerarán para costos compartidos según las Pautas para Miembros. Todos los demás gastos médicos no son elegibles para costos compartidos.

Joint Replacement Treatment

El tratamiento de reemplazo de articulaciones y la cirugía para condiciones de artritis degenerativa pueden ser elegibles para costos compartidos según los límites de costos compartidos de las condiciones previas a la membresía.

Laboratory Tests & Checkups

Las pruebas de laboratorio y los chequeos relacionados con una solicitud de costos compartidos elegible pueden considerarse para ser compartidos cuando los prescriba un proveedor médico autorizado.

Long-Term Care & Skilled Nursing

Los cuidados a largo plazo y la enfermería especializada son elegibles para costos compartidos cuando los prescribe un proveedor médico autorizado para la recuperación de una lesión o enfermedad elegible.

Medical Supplies

Medical supplies that directly aid in the treatment of, or recovery from, an eligible medical need is generally able to be shared for up to 120 days from the treatment start date, as prescribed by a licensed medical provider. Medical supply costs must be over $100 per item to be considered for sharing, with a limit of $500 per eligible medical need. Zion HealthShare will share the retail costs (or fair market costs when applicable), and members are encouraged to use vendors such as local pharmacies or medical supply stores.

Cranial helmets prescribed by a licensed medical practitioner for the treatment of conditions of the skull in infants such as plagiocephaly may be eligible for sharing with a limit of $1500.

Medical supplies are supplies that are disposable, not meant to be used by another patient, are meant for single use, or are meant for short-term use. Examples are joint stabilizing braces, urinary catheters, oxygen masks, and nasal cannulas.

Miscarriage

Los gastos relacionados con el aborto espontáneo suelen ser elegibles para costos compartidos, sujetos al Monto Inicial no Compartible (IUA) elegido por la membresía familiar. La concepción debe producirse en la fecha de inicio de la membresía o después; sin embargo, los costos compartidos no están sujetos al periodo de espera de maternidad de seis (6) meses.

Nutritionists

Los gastos relacionados con los servicios de nutriólogos o dietistas no son elegibles para costos compartidos, a menos que sean recetados por un proveedor médico autorizado, y se limitan a dos (2) visitas por solicitud de costos compartidos elegible, específicamente la visita inicial y la de seguimiento.

Occupational Therapy

Occupational therapy in relation to an eligible sharing request is eligible for sharing for inpatient treatment and up to 35 outpatient sessions, up to $7,500.

Organ Transplants

Los trasplantes de órganos son elegibles para costos compartidos; sin embargo, están sujetos a limitaciones por condiciones médicas previas a la membresía.

Consulte las Pautas sobre condiciones médicas previas a la membresía para obtener más información.

Osteoporosis

La osteoporosis, aunque sea asintomática, se considera una condición médica previa a la membresía y está sujeta al periodo de transición gradual de costos compartidos. Consulte las Pautas sobre condiciones médicas previas a la membresía para obtener más información.

Prescriptions

Los medicamentos recetados se consideran elegibles para costos compartidos en las siguientes condiciones:

• La receta está relacionada con el tratamiento de una solicitud de costos compartidos elegible.
• La receta la ordena un proveedor autorizado.
• La receta está aprobada por Zion HealthShare.

Cuando se cumplan estas condiciones, se reembolsará al miembro el costo o se le entregará una tarjeta de crédito de uso único por el costo exacto de la receta para que la lleve a la farmacia y pague su receta.

Los costos compartidos en todos los costos de las recetas está limitado a 12 meses.

Las recetas como Eliquis, Humira, Stelara y otras pueden ser elegibles para costos compartidos en las condiciones mencionadas anteriormente. Para todas las demás recetas que no cumplan con las condiciones anteriores, utilice Zion RxShare. Consulte su sitio web para obtener ayuda adicional.

Self-Referrals

Las referencias que no hayan sido solicitadas por un proveedor médico autorizado, o las auto-referencias, requieren revisión y aprobación por parte de Zion HealthShare, incluyendo todos los depósitos, anticipos u otros pagos que un proveedor pueda requerir antes de programar una cita. Las referencias solicitadas por un proveedor médico autorizado para consultas adicionales o servicios directamente relacionados con una necesidad médica elegible generalmente se consideran elegibles para costos compartidos.

Speech Therapy

La terapia del habla relacionada con una enfermedad, lesión o accidente que cumple con los requisitos es elegible para costos compartidos por 35 visitas ambulatorias por condición, hasta un máximo de $3,000. La terapia del habla para condiciones como retrasos en el habla o dificultades de aprendizaje no causadas por lesiones o accidentes no es elegible para costos compartidos.

Sports

Los gastos médicos relacionados con actividades deportivas recreativas suelen ser elegibles para costos compartidos. Las enfermedades o lesiones resultantes de la práctica o participación en cualquier competición deportiva semiprofesional o profesional por la que el miembro reciba alguna compensación no son elegibles para costos compartidos.

Suicide & Attempted Suicide

Zion HealthShare compartirá los gastos relacionados con el suicidio o intento de suicidio de un adolescente de dieciocho (18) años o menos. Se pueden compartir costos de hasta $25,000 dólares después de un (1) año de membresía continua.

Si usted o alguien que conoce está teniendo pensamientos suicidas o está pasando por una crisis, comuníquese de inmediato con la Línea de Ayuda para Suicidios y Crisis al 988 o envíe un mensaje de texto con la palabra HOME a la Línea de Ayuda por Mensajes de Texto para Crisis al 741741. Estos servicios son gratuitos y confidenciales.

Therapeutic Treatments

Cuando son recetados y realizados por un profesional médico autorizado para una enfermedad, lesión o dolencia específica del sistema musculoesquelético, y están relacionados con una solicitud de costos compartidos elegible, los gastos de los tratamientos terapéuticos son elegibles para costos compartidos hasta un importe máximo compartido de $7,500 dólares o un máximo total de 35 tratamientos, por necesidad médica. Una vez que se haya superado el monto máximo compartible o el total máximo de 35 tratamientos, los tratamientos terapéuticos relacionados con la necesidad médica no serán elegibles para costos compartidos.

Los servicios terapéuticos incluyen, entre otros:

• Terapias alternativas y/o integradoras, como acupuntura, terapia craneosacral, punción seca, tratamientos con ozono, proloterapia y terapias de infusión alternativas.
• Tratamientos y servicios quiroprácticos proporcionados por quiroprácticos con licencia.
• Terapia de masajes y servicios prestados por masajistas titulados.
• Fisioterapia y servicios prestados por fisioterapeutas titulados.

Cuando el miembro opta por prácticas médicas alternativas o integradoras, los costos compartidos en la misma necesidad médica pueden verse limitados si el miembro decide volver a los métodos de atención tradicionales.

Sharing Limitations on Tobacco Use

Medical cost sharing for eligible sharing requests of current or previous tobacco users who have utilized tobacco within the past 15 years are limited to $50,000 for each of the following four disease categories:

• Accidente cerebrovascular
• Cancer -Tobacco Related
• Condiciones del Corazón
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

*See Tobacco/Cannabis Users for definition and applicability.

Varicose Veins

La evaluación y el tratamiento de las venas varicosas pueden ser elegibles para costos compartidos y están sujetos a los límites de condición médica previos a la membresía.

Weight Reduction

Los gastos relacionados con la reducción de peso se consideran condiciones médicas previas a la membresía y están sujetos al periodo de introducción gradual de costos compartidos. Los gastos se consideran elegibles para ser compartidos si los prescribe un proveedor médico autorizado y los aprueba Zion HealthShare, hasta un máximo de $3,000 dólares por solicitud de costos compartidos.

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Gastos No Elegibles para ser Compartidos

La comunidad de costos médicos compartidos Zion HealthShare decide no compartir algunos gastos médicos. Las decisiones sobre la elegibilidad para compartir se toman en beneficio de todos los miembros, manteniendo bajas las contribuciones mensuales y compartiendo los gastos médicos según nuestros Principios de Membresía. Los siguientes gastos están excluidos de los costos compartidos con la comunidad de Zion HealthShare.

Abortion

Los gastos relacionados con el aborto de un bebé vivo y no nacido no son elegibles para costos compartidos.

Allergy Treatments

Allergy testing and medication are excluded from sharing. Members can take advantage of Zion RxShare to receive prescription discounts. Sharing requests related to non-seasonal allergies, such as an emergency room visit for an allergic reaction, may be considered for sharing.

Breast Implant Removal

La extracción de implantes de seno no es elegible para compartir.

Dental

Los servicios dentales, tales como fundas, coronas, endodoncias, empastes, extracción de muelas del juicio, anestesia, sedación y limpiezas, no son elegibles para costos compartidos. Los gastos relacionados con dispositivos que incluyen, entre otros, férulas, protectores bucales y expansores, no son elegibles para compartir.

Tooth damage caused by an accident or injury (e.g., car accident) and in relation to an eligible sharing request may be considered for sharing.

Diabetic Medication & Supplies

Los gastos médicos relacionados con suministros, pruebas, medicamentos u otros instrumentos utilizados para tratar la diabetes no son elegibles para costos compartidos.

Para obtener más información, visite Zion RxShare.

Fees, Interest, and Taxes

Any fees, interest charges, or taxes on medical bills are considered ineligible for sharing, are member responsibility, and do not count toward the IUA. Additionally, any late payment fees or interest charges resulting from a member’s delay in providing necessary documentation to Zion HealthShare are ineligible for sharing. Credit card transaction fees associated with a payment by the member are ineligible for sharing.

Fertility

Los gastos relacionados con evaluaciones y tratamientos de fertilidad no son elegibles para costos compartidos.

Genetic Screening

Los exámenes genéticos y/o el asesoramiento genético no son elegibles para costos compartidos.

Hearing Aids

Los gastos relacionados con los aparatos auditivos no son elegibles para costos compartidos.

Injuries Obtained from Certain Acts

Las lesiones o enfermedades resultantes de un acto delictivo, la eutanasia, el suicidio asistido, la participación en disturbios u otros actos similares que violen los Principios de Membresía no son elegibles para costos compartidos.

Las lesiones o enfermedades que resulten de estar bajo la influencia del alcohol o las drogas mientras se comete un acto delictivo, como conducir un vehículo motorizado en estado de ebriedad, no son elegibles para costos compartidos.

Medical Noncompliance

El incumplimiento o rehusarse a cumplir con el plan de tratamiento de un profesional médico autorizado, o abandonar un centro contra el consejo médico (AMA), puede dar lugar a la inadmisibilidad de la solicitud de costos compartidos y a cualquier complicación que surja.

Medically Stable & Chronic Conditions

Una necesidad médica elegible puede considerarse médicamente estable cuando la condición es crónica y es poco probable que un tratamiento adicional dé lugar a una mejora. En ese momento, la solicitud de costos compartidos estará sujeta a revisión y puede dar lugar a la determinación de la inelegibilidad para futuros costos compartidos.

Mental Health

Los gastos relacionados con medicamentos u otros tratamientos para cualquier enfermedad o condición de salud mental no son elegibles para costos compartidos. Las condiciones de salud mental pueden incluir ansiedad, depresión, enfermedades mentales y otras condiciones psicológicas. A través de Primestin Care, los miembros de Zion HealthShare pueden tener acceso a recursos de salud mental, incluyendo sesiones de asesoramiento grave. Consulte las Pautas de atención virtual en el sitio web de Primestin Care para obtener más información. Primestin Care está disponible como un servicio adicional para cualquier membresía familiar. Los miembros pueden utilizar el programa de descuentos en medicamentos recetados de Zion HealthShare, Zion RxShare, para cualquier medicamento recetado que esté disponible en una farmacia.

Neurodivergent Disorders

Expenses for evaluations, treatments, and prescriptions related to neurodivergent disorders, such as autism, ADHD, or Sensory Processing Disorder (SPD), are ineligible for sharing. Members can use Zion HealthShare’s discount prescription program, Zion RxShare, for any prescribed medications that are available at a pharmacy.

Sleep Apnea

Los equipos y pruebas para la apnea del sueño no son elegibles para costos compartidos.

Sterilization

La esterilización electiva, como la ligadura de trompas y la vasectomía, no es elegible para costos compartidos.

Subscriptions

Los gastos relacionados con suscripciones a Direct Primary Care (DPC), membresías en gimnasios, membresías en quiroprácticos o cualquier otro servicio similar no son elegibles para costos compartidos.

Surrogacy

Los gastos relacionados con un embarazo subrogado, independientemente de que la madre subrogada sea miembro o no, no son elegibles para costos compartidos.

TMJ (Temporomandibular Disorder)

Los gastos relacionados con la evaluación y el tratamiento del trastorno temporomandibular, la ATM y otras condiciones similares no son elegibles para costos compartidos.

Vision

Los gastos relacionados con el hardware, como anteojos y lentes de contacto, no son elegibles para costos compartidos. Los gastos para corregir la refracción, incluidos, entre otros, Lasik, PRK, implantes de lentes y/u otros procedimientos y tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos de agudeza visual no relacionados con la cirugía de cataratas, tampoco son elegibles para costos compartidos.

Vitamins & Supplements

El costo de las vitaminas y los suplementos no es elegible para costos compartidos.

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Servicios Preventivos

Zion HealthShare shares specific preventive services with the Direct Membership or with the additional Preventive Sharing service added to the Essential Membership for six (6) months. Preventive sharing is not subject to the IUA and all preventive services must occur after the waiting period. Members should take advantage of the Member Advocate team to help them locate low-cost facilities.

Zion HealthShare hace referencia a los siguientes recursos en relación con los costos compartidos preventivos:

• Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.
• Sociedad Estadounidense contra el Cáncer
• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y pautas de prevención
• Academia Estadounidense de Pediatría
• Academia Estadounidense de Médicos de Familia

Visita anual al proveedor

Los costos compartidos para una visita anual al proveedor está disponible a partir de la fecha de inicio de la membresía y cada doce (12) meses a partir de la fecha de la visita elegible. Los costos compartidos se limitan únicamente a los servicios prestados durante la visita al consultorio, hasta un máximo de $175.

Las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino solo se consideran elegibles para costos compartidos cuando se realizan durante la visita anual al proveedor. Las pruebas de detección de cáncer de próstata mediante análisis de sangre para detectar el antígeno prostático específico (PSA) solo se consideran elegibles para costos compartidos cuando se solicitan o se realizan durante la visita anual al proveedor y después de los cincuenta (50) años de edad. Si se solicita un seguimiento para cualquiera de ellas, se requerirá una solicitud de intercambio por separado y una IUA posterior.

Tenga en cuenta que las visitas a la sala de emergencias o a la atención de urgencia no son elegibles para costos compartidos como visita anual al proveedor.

Exámenes de detección de cáncer colorrectal

Los costos compartidos para la detección del cáncer colorrectal está disponible cada diez (10) años a partir de los cuarenta y cinco (45) años de edad y después de seis (6) meses de membresía continua que incluye el Servicios Preventivos servicio adicional.

Los costos compartidos se limitan a $5,000 dólares para la colonoscopia de detección, la anestesia, las pruebas diagnósticas, las biopsias y la patología realizadas como parte del examen. Cualquier costo, servicio o seguimiento adicional será responsabilidad del miembro. Para los miembros de alto riesgo menores de cuarenta y cinco (45) años, este servicio puede ser elegible para costos compartidos con la aprobación previa por escrito de Zion HealthShare.

Las pruebas de detección de cáncer colorrectal en el hogar, como la prueba gFOBT (prueba de sangre oculta en heces con guayaco) de alta sensibilidad, la prueba FIT (prueba inmunoquímica fecal) y la prueba sDNA-FIT (ADN en heces con prueba inmunoquímica fecal), son elegibles para costos compartidos a partir de los 45 años y después de seis (6) meses de membresía continua con servicios preventivos. Las pruebas gFOBT y FIT son elegibles para costos compartidos una vez cada doce (12) meses; la prueba sDNA-FIT es elegible para costos compartidos una vez cada tres (3) años hasta un máximo de $500 dólares por prueba.

Any additional testing resulting from a home colorectal cancer screening test, including a colonoscopy, will require a separate sharing request and is subject to the IUA. All other colorectal cancer screenings are ineligible for sharing as a preventive service but may be considered for sharing as a separate sharing request dependent upon the reason and only with prior written approval from Zion HealthShare. All non-preventive colorectal cancer screenings are subject to the IUA.

Mamografías

Los costos compartidos por una mamografía está disponible después de seis (6) meses de membresía continua que incluya el servicio adicional de reembolso preventivo y cada año a partir de los cuarenta (40) años de edad. El reparto se limita a $600 dólares para una mamografía 2D o 3D. El examen, la cita y la evaluación de las imágenes realizadas como parte de la prueba de detección se tendrán en cuenta para el límite de $600 dólares. Cualquier servicio adicional prestado será responsabilidad del miembro. En el caso de los miembros de alto riesgo menores de cuarenta (40) años, se puede considerar la posibilidad de costos compartidos de este servicio con la aprobación previa por escrito de Zion HealthShare.

Si el resultado de la mamografía de detección es inconcluso y justifica una ecografía ordenada por un proveedor médico autorizado, Zion HealthShare considerará compartir el costo que se incluirá en el límite de costos compartidos de $600.

Las demás mamografías no se pueden compartir como servicio preventivo, pero se pueden considerar como una solicitud de costos compartidos independiente, según el motivo y solo con la aprobación previa por escrito de Zion HealthShare. Todas las mamografías no preventivas y de diagnóstico están sujetas al IUA.

Vacunas Infantiles

Los costos compartidos para las vacunas infantiles está disponible a partir de la fecha de inicio de la membresía para los miembros nacidos en relación con una solicitud de costos compartidos de maternidad elegible, y después de seis (6) meses de una membresía continua que incluya la función adicional de Servicios Preventivos para todos los demás miembros hasta la edad de dieciocho (18) años.

Zion HealthShare puede compartir los costos hasta los Precios de CDC de la lista vigente en el momento de la solicitud de costos compartidos elegible. Los costos compartidos se limitan a las vacunas que se detallan a continuación:

VPH (Virus del Papiloma Humano)
Hombres (Meningococo)
PCV (Pneumocóccico)
RV (Vacuna contra el Rotavirus)
VPI (Vacuna contra la Polio Inactivada)
– HIB (Haemophilus influenzae tipo B)
Hep A (Hepatitis A)
Hep B (Hepatitis B)
VAR (Varicela)
– DTaP (difteria, tétanos, tos ferina acelular)
– Tdap (tétanos, difteria, tos ferina acelular)
– MMR (sarampión, paperas y rubéola)

Visitas de niño sano

Los costos compartidos para las visitas de niño sano están disponibles a partir de la fecha de inicio de la membresía para los miembros nacidos en relación con una solicitud de costos compartidos de maternidad elegible y después de seis (6) meses de una membresía continua que incluya la función adicional de Servicios Preventivos para todos los demás miembros. Los costos compartidos se limitan a $175 para los costos de la visita al consultorio, y las vacunas asociadas se limitan según lo descrito en la sección de Vacunas Infantiles. Las visitas elegibles son para niños en las siguientes edades:

• Nacimiento
• 1 Mes
• 2 Meses
• 4 Meses
• 6 Meses
• 9 Meses
• 12 Meses
• 15 Meses
• 18 Meses
• 24 Meses
• 30 Meses
• 36 Meses

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Solicitudes de costos de maternidad compartidos

General

Las solicitudes de costos de maternidad compartidos tienen un Monto Inicial no Compartible (IUA) estructurado de la siguiente manera:

• Household Membership IUA: $1,250 — Standard Maternity IUA: $2,500
• IUA Membresía Familiar: $2,500 --- IUA Estándar de Maternidad: $2,500
• IUA Membresía Familiar: $5,000 --- IUA Estándar de Maternidad: $5,000

Los gastos elegibles para ser compartidos pueden incluir el cuidado prenatal, la atención postnatal y el parto. Cualquier gasto del recién nacido incurrido después del parto está sujeto a una solicitud de costos compartidos por separado y a la IUA (monto inicial no compartido).

The maternity sharing request must be submitted within six (6) months from the first date of service for which sharing is requested. Sharing requests submitted more than six (6) months after the newborn’s delivery date will not be eligible for sharing.

Una vez que la solicitud de costos de maternidad compartidos esté abierta, la presentación de facturas originales y detalladas de los gastos médicos debe realizarse dentro de los seis (6) meses posteriores al servicio. Las facturas presentadas más de seis (6) meses después de la fecha del servicio podrían considerarse no elegibles para costos compartidos.

Periodo de espera

Las solicitudes de costos de maternidad compartidos no son elegibles durante los primeros seis (6) meses de membresía. Para ser elegible, la fecha de concepción debe ocurrir después de seis (6) meses de membresía continua, según lo confirmen los registros médicos. Los miembros que falsifiquen intencionalmente sus fechas de concepción pueden estar sujetos a la revocación de su membresía.

Nota: Las membresías familiares con fecha de inicio anterior al 1 de abril de 2025 NO están sujetas al período de espera de seis (6) meses, pero la concepción debe ocurrir después de la fecha de inicio de la membresía. Del mismo modo, las membresías familiares inscritas a través de una empresa o empleador TAMPOCO están sujetas al período de espera de seis (6) meses.

Los recién nacidos que no nacen en relación con una solicitud de costos de maternidad compartidos elegible pueden ser agregados a una membresía familiar llamando o enviando un correo electrónico a Zion HealthShare. La fecha de inicio de la membresía del recién nacido no puede ser anterior a siete (7) días después del parto, si no nace en relación con una solicitud de costos de maternidad compartidos elegible. Cualquier complicación que pueda tener el recién nacido, o cualquier condición médica presente al nacer, se considerará una condición médica preexistente a la membresía.

Ver la sección de condiciones médicas previas a la membresía para más información.

Elegible para costos compartidos

Prenatal

• Visitas de rutina al consultorio
• Análisis de laboratorio de rutina
• Las vacunas deben de ser ordenadas por un médico autorizado y están sujetas a la lista de precios del CDC:
  • VRS: Una dosis ordenada como parte de la atención prenatal de rutina para mujeres en su tercer trimestre durante los meses de septiembre a enero.
  • Tdap: Ordenada para mujeres de entre 27 y 36 semanas solamente.
• Prueba fetal sin estrés (después de las 36 semanas)
• Hasta tres ultrasonidos estándar (a menos que una complicación inesperada requiera exploraciones adicionales)
• Exámenes de detección de ETS/ITS prescritos por un médico autorizado como parte de la atención prenatal de rutina

Parto

• Trabajo de parto y parto de obstetricia y ginecología
• Cesarea
• Partos multiples
• Trabajo de parto y parto en el hospital
• Habitación y estancia en el hospital
• Anestesiólogo
• Óxido nitroso: debe utilizar dispositivos aprobados por la FDA, no se puede combinar con ni recibir también una epidural y el límite para costos compartidos es de $400.
• Partos en el hogar
• Consultas médicas con especialista materno-fetal, cuando lo ordene el proveedor médico a cargo del embarazo.
• La manipulación pélvica solo se puede compartir si se presenta dolor de espalda o pélvico después de la semana 30, con un total de 20 visitas y un costo máximo de $2000, lo que ocurra primero. Se considerarán excepciones para partos múltiples. La manipulación pélvica ya no se podrá compartir con la solicitud de costos de maternidad elegible después de la fecha del parto.
• Centros de maternidad
• Cargos relacionados con complicaciones inesperadas para la madre
• One in-hospital pediatrician visit, including routine immunizations, routine lab work, and routine hearing tests (all eligible for sharing when the baby is added to the household membership within 30 days of delivery and when these services occur prior to discharge from hospital). When the baby is born outside of a hospital (ex. Home Birth), services outlined above are eligible for sharing within the first two weeks following birth.

Postnatal

• Control posparto de la madre a las seis (6) semanas con prueba de Papanicolaou
• Cita postoperatoria de cesárea a las dos semanas

No elegible para costos compartidos

Prenatal

• Ultrasonidos 3D y 4D
• La mayoría de vacunas (tal como vacunas para la gripe)
• Suplementos sin receta
• Servicios quiroprácticos para bebés en presentación podálica
• Pruebas/asesoramiento genético, incluyendo, pero no limitado a: - Amniocentesis - Inhibina A - Alfafetoproteína sérica (AFP) - Cualquier tipo de ecografía de translucencia nucal (TN) - Pruebas NIPT - Servicios prestados por empresas que realizan pruebas genéticas

Parto

• Servicios de partera
• Tinas de parto
• Encapsulaciones de placenta
• Circuncisión
• Detección de diagnóstico auditivo (incluyendo pruebas auditivas evocadas, PEATC, ABR o BAER)

Postnatal

• Extractores de leche
• Consultor(a) de lactancia
• Vacunas para la madre
• Asesoramiento posparto
• Servicios adicionales de postparto

Otros servicios podrían no ser elegibles o ser elegibles según lo determine Zion HealthShare. Si tiene preguntas sobre un servicio específico, póngase en contacto con el departamento de Maternidad antes de recibir atención médica. Todas las pruebas genéticas serán responsabilidad del miembro.

Checkups for the newborn after delivery are not part of the maternity sharing request. If the newborn has any complications, they will require a separate sharing request. All of the newborn’s checkups and any complications are subject to eligibility determination based on the Member Guidelines.

Parteras

Midwifery care from legally regulated providers is generally considered eligible for sharing, up to a $7,000 sharing limit. Not all midwifery services may be eligible for sharing, and any expenses exceeding the $7,000 limit will be the member’s responsibility.

Partos en el hogar

Los partos en el hogar generalmente se consideran elegibles para costos compartidos con la Membresía elegida del Monto Inicial no Compartible (IUA).

Si la atención se gestiona en conjunto con un médico, surgen complicaciones o el parto se lleva a cabo en un hospital, el IUA estandar de maternidad será requerido antes de que la comunidad de Zion HealthShare contribuya a cualquier gasto elegible restante.

• Household Membership IUA: $1,250 — Standard Maternity IUA: $2,500
• IUA Membresía Familiar: $2,500 --- IUA Estándar de Maternidad: $2,500
• IUA Membresía Familiar: $5,000 --- IUA Estándar de Maternidad: $5,000

Solicitudes de costos compartidos por separado

Toda complicación del recién nacido que ocurra después del nacimiento, independientemente de si existía antes o después del nacimiento (incluidas las condiciones congénitas), es independiente de la solicitud de costos de maternidad compartidos elegible de la madre y requerirá su propia solicitud de costos compartidos y IUA (en caso de parto múltiple o complicaciones, cada recién nacido individual requerirá su propia solicitud de costos compartidos y IUA).

Los gastos por cualquier complicación de la madre relacionada con el embarazo o el parto son elegibles para costos compartidos como parte de la solicitud de costos de maternidad compartidos elegible.

Parto Prematuro

Cualquier servicio fuera del cuidado estándar de maternidad y recién nacido se considerará una necesidad médica separada para el bebé y requerirá la presentación de una nueva solicitud de costos compartidos y una nueva IUA.

Fertilización in vitro (FIV)

Los gastos relacionados con tratamientos de fertilidad no son elegibles para costos compartidos. Para embarazos que ocurran por medio de fecundación in vitro (FIV) u otros métodos de fertilización no tradicionales, Zion HealthShare define la fecha de concepción como la fecha en que el embrión fertilizado es implantado en el útero.

Diabetes gestacional

La diabetes gestacional se considera una complicación del embarazo, y se recomienda a las miembros que desarrollen esta condición seguir las recomendaciones de sus proveedores de atención médica. La diabetes gestacional no se considera insulinodependiente. Por lo tanto, los costos de los medicamentos recetados para tratar la diabetes gestacional, incluida la insulina, pueden ser elegibles para costos compartidos de acuerdo con nuestras pautas para costos compartidos de recetas.

Members are encouraged to seek counsel from their OB/GYN on dietary changes and exercise. Glucometers and test strips can be purchased at local pharmacies or online at reasonable costs. For these reasons, nutritionists, other therapists, and testing supplies are ineligible for sharing.

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Fondo de Donaciones Adicionales

El fondo de Donaciones Adicionales se compone de contribuciones voluntarias de los miembros de nuestra comunidad de costos médicos compartidos, y de las generosas donaciones de otros, con el propósito de apoyar a otros miembros que tienen gastos médicos no elegibles para ser compartidos. La solicitud y los gastos deben estar alineados con los Principios de Membresía y pueden ser considerados para ser compartidos del fondo de Donaciones Adicionales. La asignación de estos fondos se decide caso por caso por el Comité de Donaciones Adicionales.

Members are encouraged to give funds in addition to their standard monthly contributions. One hundred percent of Additional Giving contributions are placed in the Additional Giving fund, which is used solely to assist members who have a sharing request that is determined ineligible for sharing, are tax deductible. Additional Giving funds are not subject to any administrative costs. Additional Giving is not mandatory, and members may contribute however much they feel is appropriate.

Todos los miembros que cumplan con los Principios de Membresía pueden solicitar asistencia del Fondo de Donaciones Adicionales mediante una solicitud de donación. Pueden solicitarla si tienen una solicitud de costos compartidos no elegible y han sido miembros activos durante al menos tres (3) meses.

Pautas para costos compartidos adicionales

Sharing requests that align with the Principles of Membership but do not meet the Member Guidelines may be eligible for sharing through the Additional Giving fund. Members and other contributors may give additional funds to share with the community or give toward a specific sharing request. Members are encouraged to share out of their surplus. Members looking to request sharing from the Additional Giving fund must still meet their IUA before the sharing request becomes eligible for sharing. Members who apply for sharing from the Additional Giving fund may only have part of their costs shared.

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End Of Life Financial Assistance

If a member passes away after one year of uninterrupted membership, the Zion HealthShare community may provide financial assistance after receiving a copy of the death certificate. The surviving family may receive $10,000 per deceased member, 18 years of age and older, and $3,500 for dependent member aged 17 and younger. If a child, born through an eligible maternity sharing request, under the age of one year, passes away, the surviving family may receive $3,500, provided the household membership has been active for over one year and the child was added to the membership before their passing.

The surviving family must notify Zion HealthShare of the member’s passing within 60 days by providing the death certificate. The individual membership can be canceled and does not need to remain active to receive the End of Life Financial Assistance or remaining sharing. Any remaining eligible medical expenses that occurred prior to the member passing must be submitted to Zion HealthShare within 90 days of the death for review of sharing. Expenses submitted after 90 days will not be eligible for sharing.Volver al Inicio

Terminación de Membresía

Members (including a spouse or adult child) may withdraw their individual membership, completely or from a specific household membership, at any time. To avoid being charged for the next billing cycle, membership withdrawal requests must be submitted at least 2 business days in advance. All requests may take up to the following business day to be processed, including those that take place on a holiday or weekend. The membership will remain active until the end of the household membership’s current billing cycle. Zion HealthShare cannot backdate withdrawals and therefore does not prorate withdrawals or provide refunds. Only the primary member may remove other members from the membership. Once a membership is withdrawn any open sharing requests and all future sharing requests will no longer be eligible for sharing (unless the membership is reinstated before thirty (30) days). Members should plan accordingly. Requests for membership withdrawal must be submitted through the Member Portal Admin Request Form.

Nota: Si su membresía es administrada por su empleador, un plan de grupo o cualquier entidad que no sea directamente Zion HealthShare, debe comunicarse con su empleador, TPA o representante similar para dar por terminada.

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Disclaimer Notice

Zion HealthShare no es una compañía de seguros. Ni esta publicación ni la membresía en Zion HealthShare son emitidas u ofrecidas por una compañía de seguros. El propósito de las Pautas para Miembros es ayudar a los miembros a comprender e identificar las necesidades médicas que pueden calificar para costos compartidos entre miembros y el proceso mediante el cual se facilita dicho compartimiento. Las Pautas para Miembros no tienen el propósito de definir las cantidades que la comunidad de Zion HealthShare reembolsará o compartirá. Si bien la comunidad de Zion HealthShare ha compartido todas las solicitudes de costos compartidos elegibles hasta la fecha, la membresía no garantiza ni promete que todas las solicitudes de costos compartidos elegibles serán compartidas. Más bien, la membresía en la comunidad de Zion HealthShare simplemente garantiza la oportunidad para que los miembros compartan la carga financiera en el momento de necesidad de otro miembro. La asistencia financiera que los miembros reciben provendrá de las contribuciones mensuales de otros miembros y no de Zion HealthShare.

ESTA PUBLICACIÓN Y LA MEMBRESÍA EN ZION HEALTHSHARE NUNCA DEBEN CONSIDERARSE UN SUSTITUTO DE UNA PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD. SI LA COMUNIDAD DE COSTOS COMPARTIDOS NO PUEDE COMPARTIR TODO O PARTE DE LA SOLICITUD DE COSTOS COMPARTIDOS MÉDICA ELEGIBLE DE UN MIEMBRO, EL MIEMBRO SEGUIRÁ SIENDO EL ÚNICO RESPONSABLE FINANCIERO DE TODOS Y CADA UNO DE LOS GASTOS MÉDICOS NO PAGADOS. ESTAS PAUTAS NO CREAN UN CONTRATO LEGALMENTE EJECUTABLE ENTRE ZION HEALTHSHARE Y NINGUNO DE SUS MIEMBROS. NI ESTAS PAUTAS NI NINGÚN OTRO ACUERDO ENTRE LOS MIEMBROS Y ZION HEALTHSHARE CREAN NINGÚN DERECHO PARA NINGÚN MIEMBRO COMO BENEFICIARIO RECÍPROCO, UN TERCERO BENEFICIARIO O DE OTRO TIPO. UNA EXCEPCIÓN A UNA DISPOSICIÓN ESPECÍFICA DE ESTAS PAUTAS SOLO MODIFICA ESA DISPOSICIÓN PARTICULAR Y NO SUSTITUYE NI ANULA NINGUNA OTRA DISPOSICIÓN. LA DECISIÓN DE ZION HEALTHSHARE DE REEMBOLSAR LA SOLICITUD DE COSTOS COMPARTIDOS ELEGIBLE DE UN MIEMBRO NO CONSTITUYE NI CONSTITUIRÁ UNA RENUNCIA A ESTA DISPOSICIÓN NI ESTABLECERÁ POR IMPEDIMENTO O POR CUALQUIER OTRO MEDIO NINGUNA OBLIGACIÓN POR PARTE DE ZION HEALTHSHARE DE REEMBOLSAR LA SOLICITUD DE COSTOS COMPARTIDOS ELEGIBLE DE UN MIEMBRO. PARA VER EL AVISO Y LAS REGULACIONES DE SU ESTADO, VISITE NUESTRO SITIO WEB.

Avisos Estatales

Visite https://zionhealthshare.org/disclosures/state-notices/ para los avisos específicos de su estado.

Haga clic aquí para ver las Pautas históricas para miembros.

Los miembros que llamen a la oficina de Zion HealthShare para preguntar sobre la elegibilidad de los gastos médicos recibirán una opinión, no una decisión. Las solicitudes de costos compartidos y los gastos médicos no se pueden autorizar por teléfono. Para obtener más información sobre cómo enviar facturas a Zion HealthShare, consulte la Pautas de Membresía o inicie su sesión Portal de Miembros.